اسم الهيئة/ الجمعيّة/ المؤسّسة/ المدرسة (كما هو وارد في الترخيص):

Name of organization/ school/ club:

عنوانها:

 

رقم الهاتف:

رقم الفاكس:

منسق المشروع/ المنفذ المسؤول عن المشروع:

Coordinator(s)/ leader of implementation:

رقم هاتف منسق المشروع:

اسم المشروع (كما ترغبون بإدراجه على شهادة التّقدير):

Name of project in English:

اسم منسق المشروع ورقم الهاتف(فقط للتأكيد).

مواصفات المشروع (40 كلمة على الأقل):



 

Description of project (at least 40 words in English):

 

مكان تنفيذ المشروع:

 

Place of project implementation:

 

تاريخ / زمان / مدة المشروع:

Date, time, and duration of project:

المستفيدون من المشروع:

Beneficiaries/ Recipient of service:

عدد الشباب المشاركين المحتملين في تنفيذ المشروع:

Estimates of number of participants in each category:

                                                Under 12 years _______ أفل من 12 سنة     
                                                 13-18                 _______ من 13 إلى 18سنة 
                                                 19-25                 _______ من 19 إلى 25 سنة
                                                 25-30                 _______ أكثر من 25 سنة    

                                                  عدد الذكور            _______                                   Males

                                                  عدد الاناث             _______Females                                                       

                                                  راشدين                 _______                 Adult

هل من شخصيات رسمية أو معروفة سوف تزور المشروع خلال التنفيذ؟

Any public officials and/or celebrities that you expect to attend your event:

: أي معلومات مهمة أخرى:

Other information of interest: